中科联通宽带在线开户登记表
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姓 名
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性 别
男
女
出生日期
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
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9
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30
31
日
家庭通讯住址
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联系电话
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安装地址
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电子邮件
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身份证号码
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宽带模式
2M包年580元
3M包年680元
4M包年800元
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